Prof. Dr. Fgo.
Perú
Doctor en Ciencias de la Educación (Universidad Nacional de Educación, Perú)
Magister en Neurociencias (Universidad Mayor de San Marcos, Perú)
Especialista en Motricidad Orofacial (CPAL- CEFAC, Brasil)
Fonoaudiólogo del Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
Profesor en la Universidad Nacional Federico Villarreal (UNFV)
Miembro de la IAOM (International Association Orofacial Myology), SLAD (Sociedad Latinoamericana de Disfagia y ABRAMO (Asociación Brasilera de Motricidad Orofacial)
Presidente de la APD (Asociación Peruana de Disfagia)
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Introducción
La parálisis cerebral (PC) es definida como un «trastorno motor no progresivo, en el cual se incluye el tono, postura y movimiento, a menudo mutable, secundario a la lesión del cerebro inmaduro» (GRIFFITHS y CLEGG, 1988; KUBAN y LEVITON, 1994; HAGBERG et al.).
Todos los patrones de movimiento por lo general necesitan un punto de movilidad y otro de estabilidad. Para Morris (1985) en el niño con PC se presentan patrones alterados de acción para lograr estabilizarse y moverse. Cuando el niño logra moverse con un tono alterado se producen fijaciones y la calidad extensiva también es inadecuada, utilizando compensaciones que interfieren el proceso de su desarrollo. La repetición de estos movimientos modificados, las fijaciones y las compensaciones crean un sistema alterado de «feedback» sensorio-motor, que el niño se basará para obtener información sobre movimientos y sensaciones. Seacero (1999), a su vez, afirmó que la dificultad en la movilidad y el control de la postura de las estructuras fonoarticulatorias puede estar relacionada con el aumento del tono corporal en los niños con PC espástica, con la postura corporal y reflejos tónicos presentes. Kramer (1985) ya afirmó desde hace mucho que en pacientes con PC se evidencian alteraciones en la fase oral de la deglución. Para Helfrich-Miller et al. (1986) la dificultad con el control motor oral es una alteración primaria en muchos pacientes con PC, en particular estos problemas se agravan cuando se asocia a un nivel cognitivo deficiente. Fernandes et al. (1998) describieron las alteraciones fonoaudiológicas encontradas en los diferentes tipos de PC. En la PC espástica es común que la hipertonía conlleva a una mímica facial deficitaria, tensión y proyección de lengua, retracción del labio superior dificultando el cierre labial. En la fase oral de la deglución, la masticación propiamente dicha, hay disociación de los movimientos de la mandíbula, o sea, el alimento es amasado y no triturado. La hipersensibilidad está presente en la mayoría de los casos, siendo que un simple toque con la cuchara, durante la alimentación, puede desencadenar la reacción de mordida tónica, la respiración lenta y superficial favorece la respiración oral. La PC de tipo atetósico puede presentar movimientos involuntarios de lengua y mandíbula que interfieren en el proceso de masticación y consecuentemente la deglución.
Reilly y Skuse (1992), refiere también, que la mayoría de los niños con PC presentan patrones inadecuados durante la alimentación, como postura inclinada y cabeza reclinada hacia adelante o hacia atrás. Esta postura de hiperextensión cervical es señalada por Morton et al. (1993) y Larnert y Ekberg (1995) como un factor que predispone a la aspiración durante la deglución. En la hiperextensión cervical se produce una glosoptosis que restringe el espacio aéreo durante la respiración, causa el descenso del alimento antes que el reflejo de deglución sea desencadenado, además favorece la respiración oral y puede causar xerostomía o sialorrea, y con esta última el típico babeo presente en estos niños.
Discusión teórica
Función deglutoria en su primera fase en niños con parálisis cerebral (PC)
La dificultad para alimentarse es un problema frecuente en niños con parálisis cerebral. En el estudio de Reilly et al (1996), que investigó las dificultades alimentarias de niños con cerebrales, más del 90% de estos niños presentan dificultades significativas en la motricidad orofacial, factor que puede llevarlos a la desnutrición, deshidratación, aspiración y neumonía (FURKIM, MOURA, 1998, SCHWARTZMAN, 2000, AURÉLIO et al., 2002, CARAM et al., 2010).
La deglución es dividida en cuatro fases: oral, faríngea y esofágica (SANTINI, 1999). Los niños con parálisis cerebral, independientemente de la clasificación neuromuscular, encuentran mayor dificultad durante la fase oral, que comprende el proceso de masticación y termina cuando el bolo alimenticio ya está preparado para ser posteriorizado para la faringe (GIUBBINA, ASENCIO-FERREIRA, 2002).
Los compromisos que estos niños presentan en la fase oral, en particular en la masticación propiamente dicha, son el resultado de la interacción de diversas variables, incluyendo un control oromotor alterado (dificultad de sellado labial, ineficiencia de movimientos verticales de la mandíbula, babeo, aspiración o penetración laríngea, pérdida de movimiento de las partes anterior y dorsal de la lengua), maduración neurológica alterada (patrón extensor, persistencia de reflejos patológicos orales y faríngeos, además de una mordida tónica) y déficit de la postura sentada (ausencia del control cervical y del tronco) (FURKIM, 1998; NUNN, 2000; FUNG et al., 2002; GIUBBINA; ASSENCIO-FERREIRA, 2002).
Un patrón deglutorio eficiente requiere de la disociación entre los movimientos realizados por la mandíbula, lengua, labios y demás estructuras que se relacionan en este acto (GIUBBINA, ASENCIO-FERREIRA, 2002). Esta disociación tiene una estrecha relación con la disociación de movimientos tanto, de la cintura pélvica como de la escapular, siendo que muchas veces está perjudicada en el niño con parálisis cerebral, por no alcanzar etapas en su desarrollo motor adecuado (SCHWARTZMAN, 2000; GIUBBINA, ASENCIO-FERREIRA, 2002).
La sialorrea y conseceante babeo puede estar presente en un 10% a 37% de individuos portadores de parálisis cerebral. En estos, la sialorrea parece ser una consecuencia de la disfunción motora oral, o un problema de tipo sensorial, el cual se manifiesta como una inadecuación del mecanismo de la deglución (NUNN, 2000).
Otro factor agravante es la dificultad para realizar un sellado labial. Esta discoordinación muscular dificulta el inicio del reflejo de la deglución y se caracteriza por la incoordinación de los movimientos, lo que impide el tránsito de saliva desde la parte anterior de la boca hacia la orofaringe. (NUNN, 2000). El sellado labial es de suma importancia para la fase oral de la deglución, pues, cuando es eficiente, favorece a una presión intraoral negativa que ayuda, junto con el movimiento propulsor de la lengua, a dirigir el bolo alimentario hacia la faringe (fase faríngea de la deglución). De este modo, cuando hay ineficiencia en el sello labial, ese mecanismo presórico acaba siendo afectado y, consecuentemente, el transporte adecuado del alimento (FURKIM et al., 2003). Manifestándose en la expulsión anterior del alimento, por causa de la postura cervical y gravedad o la anteriorización de la lengua.
En los niños con parálisis cerebral, los reflejos patológicos se presentan más intensos que las reacciones de rectificación y de equilibrio, provocando así un retraso o impedimento del control motor cervical, del control motor del tronco y control motor de la cadera (LARNERT, EKBERG, 1995). El reflejo tónico laberíntico (RTL), cuando es producido, provoca una hiperextensión cervical (TREFLER et al., 1978). Esta alteración postural puede desencadenar comportamientos compensatorios intraorales tales como hiperreflexia de defensa, protección exacerbada de la lengua, dificultad para mantener la mandíbula cerrada, además de contribuir a una condición de retracción de la lengua (SCHWARTZMAN; 2000). La hiperextensión cervical también puede ser un factor de riesgo para la aspiración (MORTON et al, 1993), hecho que puede ser confirmado en el estudio de Furkim et al (2003), que analizó niños con PC tetraparéticas, en su mayoría presentando hiperextensión cervical, y constató, por medio de evaluación clínica y videofluoroscopia, signos sugestivos de aspiración en el 93,7% de los niños evaluados.
Otro reflejo que puede estar presente es el tónico cervical asimétrico (RTCA) que, cuando es producido durante la alimentación, desfavorece el control oral y el disparo de la protección de vías aéreas inferiores, con la disociación de la cintura escapular y pélvica comprometiendo la elevación laríngea. Además, el niño con PC puede presentar alteraciones en cuanto a la sensibilidad intra-oral, siendo que la hipersensibilidad es la más encontrada. Eso es debido al poco estímulo oral y al déficit en mantener la apertura de la boca, lo que torna ña alimentación un poco desconfortable, dando inicio así a un comportamiento de rechazo de la alimentación.
Otra disfunción que compromete la fase oral de la deglución en niños con PC es la presencia de espasticidad y la capacidad reducida de modular el grado de contracción muscular en situaciones específicas. Los individuos con hipertonía espástica presentan frecuentemente activación muscular de forma retardada, pues son incapaces de realizar y regular la frecuencia de activación en las neuronas motoras (SHUM, WAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003; GRAAF-Peters et al, 2007). El tono muscular adecuado es un requisito previo para un buen mecanismo de control postural adecuado (alineamiento de la cabeza, cuello y tronco), el cual es fundamental para el posicionamiento adecuado durante la alimentación y la deglución (Shumway-Cocina; Woollacott, 2003).
Niños con PC espástica pueden sufrir un aumento de la espasticidad antes de los cambios de posición o de alineación del cuerpo en la posición sentada (Nwaobi et al, 1983 ;. Shepherd, 1998; Myhr; von Wendt, 1991; Pope et al, 1994; McClenaghan et. al, 1992). Hulme et al. (1987) evaluaron el impacto del uso de una silla adaptada en niños con deficiencias múltiples durante la función masticatoria. La silla ha sido adaptada con el fin de mantener el cuerpo en el plano vertical con las caderas y los pies en una mayor flexión que 90o a fin de disminuir el patrón extensor. Los autores concluyeron que la adaptación de la silla aumentó significativamente el control de la cabeza y la mejora de la capacidad funcional de la masticación en estos individuos.
Evidencia de la función de la fase oral de la deglución en niños con PC
En la literatura consultada para la valoración de la función de la fase oral de la deglución en pacientes con PC, la técnica de la electromiografía (EMG) permite un análisis más detallado de la conducta de los músculos masticatorios y del estado funcional del sistema neuromuscular estomatoglosognático, siendo de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos musculares (BASMAJIAN; LUCA, 1985; CABALLERO et al., 2002; BÉRZIN, 2004). La EMG aplicada relaciona los parámetros de amplitud, duración y secuencia de activación, latencia, etc. con los déficits motores encontrados en niños con Parálisis Cerebral (PC) referidos en su mayoría a estudios de control postural (HADDERS-ALGRA, 2005). A partir de estos datos, los autores concluyen que, durante la realización de movimientos voluntarios, los individuos con daño neurológico presentan problemas de coordinación motora (debido al reclutamiento inadecuado de los músculos), alteraciones en la modulación de la amplitud del EMG en tareas específicas, retraso significativo al inicio de las respuestas posturales (latencia) y problemas durante la adaptación de las respuestas motoras a condiciones cambiantes de la tarea (NASHNER, 2003; SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003; GRAAF-PETERS et al, 2007).
Cuando se estudia el control postural de niños con desarrollo adecuado, se nota que durante la realización de determinados movimientos ocurre una activación espacial predeterminada, que desempeña función fundamental para que el movimiento a ser realizado ocurra de forma adecuada. (HADDERS-ALGRA et al, 1998; VAN DER FITS, HADDERS-ALGRA, 1998). Estos patrones de movimiento varían con la edad. En niños con 5-6 meses de edad se encuentra todavía una gran variabilidad durante los ajustes posturales, es decir, los patrones de coordinación no están totalmente formados. Con el aumento de la edad las variaciones de las respuestas disminuyen y los niños desarrollan preferencias por patrones de respuestas más completas consistentes en las sinergias de los músculos dorsales (cervicales, tronco y miembros inferiores) y sinergias de los músculos ventrales. La habilidad para modular estos patrones completos, se desarrollan durante la edad de 9-10 meses (HADDERS-ALGRA et al., 1996).
Los niños con PC se comportan de manera diferente. Ellos demuestran cambios en el reclutamiento de los músculos posturales antagonistas, en la organización temporal y en la modulación de la amplitud del EMG durante actividades motoras. De esta forma, no presentan los mismos patrones de coordinación cuando comparados a los niños con desarrollo adecuado (GRAAF-PETERS et al, 2007; VAN DER HEIDE; HADDERSALGRA, 2005; BROGREN et al.1998). En su estudio, Brogren et al (1998) demostró que niños entre 7 y 11 años de edad con PC espástica responden adecuadamente la activación de la musculatura ventral cuando son perturbadas en la postura sentada. Sin embargo, estos mismos niños mostraron una activación muscular con secuencia proximal distal, a diferencia de niños con desarrollo típico que utilizaron una secuencia distal para proximal. Los autores concluyeron que los patrones postura de portadores de PC son similares a los estándares utilizados por niños que todavía no se sienten por sí solos y presentan patrones inmaduros de control postural. Estos niños a menudo presentan co-activación de los músculos de la cadera y cervical en más situaciones en comparación con los niños sanos.
Otro problema que se destaca en niños con PC es la capacidad reducida de modular el grado de contracción muscular en situaciones específicas (GRAAF-PETERS et al, 2007). En individuos que responden de forma exagerada a una variación de la tarea, la señal EMG presenta amplitud elevada y con larga duración. (FALLA et al., 2004; VAN DER FITS et al., 1998). Numerosos son los estudios que relacionan la amplitud de activación muscular con desórdenes temporomandibulares y maloclusión, sin embargo, son escasos los que relacionan a niños con Parálisis Cerebral. El artículo de Ries y Bérzin (2009) evaluó la actividad electromiográfica de los músculos elevadores de la mandíbula de niños (7-13 años) con desarrollo normal y de niños con parálisis cerebral (PC). Los autores concluyeron que la amplitud de la actividad eléctrica (RMSn) de los músculos temporales anteriores y maseteros de niños con PC durante un ciclo masticatorio completo fue similar a los niños con desarrollo adecuado. Además, también observaron que niños con PC presentaron mayor asimetría durante la contracción de los músculos masticatorios en las actividades analizadas. Como se observa en la revisión anterior, no se encontraron datos consistentes en la literatura acerca de la actividad masticatoria en niños con Parálisis Cerebral. Este estudio buscó comparar algunos parámetros de la actividad de los músculos masticatorios utilizados solamente en los estudios de control postural y relacionarlos durante la masticación no habitual de niños con desarrollo adecuado y de niños con PC.
Actuación fonoaudiológica en la fase oral de la deglución en niños con parálisis cerebral
El fonoaudiólogo desempeña un papel fundamental junto a los portadores de parálisis cerebral, debido a las alteraciones fonoaudiológicas tempranas muy frecuentemente encontradas en el niño con PC.
Las alteraciones que comúnmente se encuentran en la mímica facial, los reflejos orales, la alimentación, el babeo, la respiración, la articulación, la voz, la audición y el lenguaje, entre otros.
El trabajo referente a la mímica facial apunta a la adecuación de la movilidad de la musculatura de la cara. Por lo que el terapeuta puede usar actividades que permitan regular el control y movimientos musculares funcionales, los que nos van a permitir realizar algunas de las funciones orofaciales. Estas actividades serán estímulos sensoriales, de activación o regulación orofacial.
La actuación sobre los reflejos orales como, en los reflejos de búsqueda, succión, mordida y vómito deberán ser inhibidos para que sea asumido el control voluntario por el niño, esto a través de estimulación de acuerdo con el mantenimiento de cada uno. La terapia para inhibir estos reflejos se realiza a través de toques en las regiones que se refieren a cada uno; por ejemplo, para el reflejo de la búsqueda: toque los labios en lugares determinados; para reflejo de succión también la intervención ocurre en los labios; para el reflejo de mordida: toques en las encías; y para el reflejo de vómito toques en la lengua. Estos toques no se dan aleatoriamente, sino de acuerdo con cada reflejo trabajado; tienen su ubicación, duración, sentido y velocidad previamente establecidos para que ocurra el aprendizaje del nuevo estándar.
La actuación fonoaudiológica en lo que se refiere a la alimentación se caracteriza principalmente debido a la inhabilidad de deglutir correctamente y de masticar. Entonces el trabajo fonoaudiológico tiende a estimular correctamente en cuanto a los patrones de deglución y masticación. Tabith añade al trabajo de alimentación dificultades de succión. Para promover el aprendizaje de la succión el terapeuta cuenta con recursos como su propio dedo, chupetes ortodónticos, biberones con boquilla ortodóntica, etc. Estos materiales se utilizan cuidadosamente y se realizan maniobras para corregir posiciones de lengua, labios y dientes para facilitar la adecuación de la función.
En la adecuación de la deglución se trabaja simultáneamente los cambios de postura y movimiento, porque son imprescindibles para la eficiencia de la función de deglutir. Para ello, el terapeuta aplica la acción de algunos dedos y de la mano sobre la barbilla, y dando apoyo a la mandíbula. Se realizan también estimulación con presión variada en determinadas estructuras orales.
La estimulación de la masticación puede ser realizada anteriormente a la erupción dental, con la utilización de pequeños pedazos de alimentos semi sólidos que pueden ser colocados entre las encías del niño, con mordedor de goma; así se están propiciando algunos factores como: fuerza en la musculatura de la masticación, instauración de movimientos verticales y laterales de mandíbula, y lateralización de lengua. Cuando el control de las estructuras orofaciales es muy precario; el terapeuta usa algunas maniobras facilitadoras para la retirada del alimento de la cuchara y también proporciona algunas orientaciones a la madre del niño. Las posturas usadas durante la alimentación se orientarán de acuerdo con la edad del niño y con el grado de compromiso. Los autores revisados sugieren las posiciones más adecuadas para la alimentación de los niños portadores de parálisis cerebral; así como la forma en que los cuidadores y padres de familia brindan el alimento a este niño.
Otro detalle es la ausencia o falta de control del babeo se debe a algunos aspectos como: postura inadecuada de las estructuras orofaciales, alteración del tono, inhabilidad motora, dificultad de coordinación entre la succión y la deglución de la saliva, alteración de sensibilidad oral.
El fonoaudiólogo intervendrá en la adecuación de los reflejos patológicos, de la sensibilidad oral, en la fuerza y postura de las estructuras orofaciales, de manera que se posibilite el control de saliva como un proceso de adaptación y aprendizaje motor y sensorial. Este trabajo se extiende hasta la actuación en la succión y deglución.
Para actuar en el control de saliva el fonoaudiólogo puede valerse de maniobras facilitadoras para la adecuación, en primer lugar, de la postura mandíbular, luego, de los labios, a través de actividades de activación y regulación muscular, además de los movimientos de lengua que faciliten al acto de deglutir.
Consideraciones finales
En el artículo respecto a los niños con PC, que presentan alteraciones en el proceso de la fase oral de la deglución, se denota que tanto los aspectos motores globales, y orales interfieren en la función motora oral, ocasionando disturbios en el funcionamiento orofacial. Estas alteraciones que se evidencian con mayor frecuencia son: sello labial ineficiente, captación y eyección de bolo alimentario inadecuadas y movimiento reducido de lengua, condicionadas por la incoordinación de movimientos y alteraciones en el tono y fuerza muscular en esta patología. Estas características permitirán al proceso de actuación fonoaudiológica realizar un abordaje adecuado y preciso buscando la adaptación, compensación y/o mejoría en el proceso de deglución.
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