Se recuerda la clasificación de las disfonías disfuncionales:
- Simples: sin complicaciones laríngeas. (Hipocinéticas – Hipercinéticas)
- Complicadas: con alteración laríngea funcional. (Nódulos, pseudo-quiste seroso, edema fusiforme, edema crónico de los repliegues vocales, pólipo laríngeo, quiste mucoso, hemorragia submucosa, ulcera de aritenoides).
Las disfonías disfuncionales simples
Presentan la siguiente epidemiologia, en primer lugar, existe un predominio del sexo femenino, la mayoría de los pacientes se sitúa en la franja de 22 y 50 años, con una frecuencia máxima alrededor de los 33-34 años, y otra en la cercanía de los 50 años.
En cuanto a los síntomas que se observan en las disfonías disfuncionales simples son los siguientes:
El paciente refiere dos tipos de problemas muy diferentes: por una parte, los concernientes a la apreciación de sus posibilidades vocales y, por otra, los relacionados con las sensaciones que experimenta en la zona de su órgano vocal.
Sensaciones subjetivas referentes a las posibilidades fonatorias:
El paciente comenta a menudo que padece ronquera, irregularidad en el timbre, ineficacia referida en especial a la voz de llamada y disminución del rendimiento al cabo de cierto tiempo de utilizar la voz hablada o cantada.
Sensaciones subjetivas que experimenta en la región del órgano vocal:
Son consecuencia directa del círculo vicioso del sobresfuerzo (mecanismo que muy frecuentemente desconoce el paciente). El término que se utiliza más a menudo es “obstáculo en la garganta”, acompañado a veces por picazón.
Con frecuencia el paciente se queja de mucosidades molestas, que intenta eliminar con maniobras de carraspeo.
También se observan sensaciones de irritación laríngea y quemazón.
En ocasiones aparece fatiga o dolor en la fonación prolongadas.
Por último, pueden referirse sensaciones de esfuerzo respiratorio o de opresión.
La sub-clasificación de las disfonías disfuncionales simples
Laringe Hipotónica (Hipocinéticas)
La mucosa de los repliegues vocales puede presentar cuatro aspectos diferentes.
Puede ser completamente normal (aspecto blanco nacarado clásico), lo que suele suceder con frecuencia.
En otros casos, la mucosa aparece ligeramente congestionada, con un color rosado, que no siempre significa que sea patológico. En efecto, se observa con frecuencia en personas que utilizan su laringe de manera intensiva (cantantes de gran potencia).
A veces, se observa la existencia de una red vascular que se sobreañade al aspecto congestivo, lo que puede interpretarse como un incremento de la actividad circulatoria secundaria a fenómenos irritativos. En este caso se habla en ocasiones de corditis vascular, o más incorrectamente de varices de la cuerda vocal.
Por último, puede apreciarse un ribete rojo que perfila el borde libre de cada repliegue vocal y corresponde a la inflamación de la mucosa infraglótica, que se destaca parcialmente en la observación visual.
Evidentemente, estos fenómenos irritativos constituyen una alteración de la mucosa laríngea, pero su intensidad es reducida y no puede hablarse de complicaciones laríngeas comparables a las que se describirán más adelante.
Durante la respiración se observan tres posibles comportamientos de los repliegues vocales:
- En primer lugar, pueden presentar un comportamiento completamente normal, lo que ocurre en la mayoría de los casos.
- A veces adoptan la imagen en visillos caseros. Este aspecto corresponde a un giro de los aritenoides sobre su eje, que coloca las apófisis vocales en una posición de hiperabducción. De este modo se forma un ángulo entrante en la unión del tercio medio y el tercio posterior de cada repliegue, que produce la imagen del ceñidor que sujeta el visillo, a condición de que la laringe se observe con el espejo (imagen invertida, epiglotis en la parte superior, con relación a la imagen fibroscópica. Esta imagen puede interpretarse como una alteración del comportamiento laríngeo; sin embargo, no todos los autores consideran patológica esta forma de apertura glótica.
- Por último, en otros casos los repliegues vocales presentan la imagen denominada pseudo-nódulos posteriores. A la inversa que el caso precedente, este aspecto corresponde a un giro paradójico de los aritenoides que induce a las apófisis vocales a protruir en el espacio glótico, formando un ángulo saliente en la unión del tercio medio y el tercio posterior de cada repliegue vocal. La mucosa, algo laxa a ese nivel, podría aparentar como un nódulo de repliegue vocal.
Pero, como ya se verá, el nódulo se sitúa siempre hacia delante (unión del tercio anterior y el tercio medio del repliegue), y su significado es muy distinto.
Durante la fonación aunque con menor frecuencia que durante la respiración, se observa a veces un comportamiento normal: los repliegues vocales se adhieren por completo.
Con mayor asiduidad se aprecia un fallo de enfrentamiento que puede adoptar tres aspectos, que describiremos a continuación por orden de frecuencia decreciente.
- El primer aspecto corresponde a un fallo de enfrentamiento posterior: en este caso los repliegues vocales se adhieren en sus dos tercios anteriores (glotis ligamentosa) y permanecen separados en su tercio posterior (glotis cartilaginosa). Se advierte así en el tercio posterior de la glotis un pequeño triángulo de base posterior que en la fonación permanente. El escape de aire es secundario a esta deficiencia y proporciona a la voz su carácter velado. A veces se describe este aspecto como escape posterior o filtración posterior.
- El segundo aspecto atañe a la imagen de glotis oval. En este caso los extremos posteriores de los repliegues vocales entran en contacto, pero su borde libre presenta una forma arqueada. A pesar de que vibran, estos bordes libres permanecen distantes entre ellos.
- El tercer aspecto, menos habitual, corresponde a un fallo de enfrentamiento longitudinal. En esta situación los repliegues vocales, cuyo borde libre es perfectamente rectilíneo, dejan entre ellos un reducido espacio a todo lo largo de la glotis en la fonación.
Observaciones. El fallo de enfrentamiento de los repliegues vocales en la fonación puede variar de forma importante en el curso de la misma exploración y de una emisión vocal a otra. En ocasiones basta con solicitar al paciente que emita un sonido más agudo o más potente para que se normalice el enfrentamiento, Tarneaud comunica que en ocasiones el fallo de enfrentamiento no interesa toda la amplitud de la voz y aparece sólo en determinadas notas.
La interpretación del fallo de enfrentamiento que se observa durante la fonación en el caso de la laringe con aspecto hipotónico se presta a controversia.
Clásicamente, el fallo de enfrentamiento de los repliegues vocales en la fonación se interpreta como resultado de una disminución de la fuerza muscular (paresia) de uno o varios de los músculos intrínsecos de la laringe.
Así, por ejemplo, el fallo de enfrentamiento posterior correspondería a una paresia de los músculos inter-aritenoides y la glotis oval se relacionaría con una paresia de los músculos tiro-aritenoides.
Este concepto clásico considera que tales paresias son consecutivas a la inflamación de la mucosa laríngea. Efectivamente, es clásico afirmar que la inflamación de una mucosa origina una disminución de la eficiencia de los músculos subyacentes.
No obstante, puede garantizarse que en el fallo de enfrentamiento de los repliegues vocales durante la fonación no existe paresia alguna en la laringe; en realidad, y como hemos comprobado, el fallo de enfrentamiento puede desaparecer inmediatamente entre una y otra emisión vocal. Por otra parte, cabe apreciar que la fuerza muscular de la laringe se conserva en toda su integridad en actuaciones laríngeas no fonatorias, como la tos o el bloqueo del esfuerzo.
Ahora bien, es seguro que la potencia muscular de la laringe, necesaria para la fonación, es muy inferior a la que precisa la función esfinteriana de aquélla.
El fallo de enfrenamiento de los repliegues vocales durante la fonación en el caso de la laringe hipotónica cabe entenderlo, integrado en todo el comportamiento vocal como una reacción frente al sobresfuerzo vocal. Podría decirse que se trata de una renuencia al cierre de la laringe en respuesta al exceso de presión infraglótica resultante del comportamiento de sobresfuerzo.
En otras palabras, el paciente realiza un esfuerzo acrecentado a nivel respiratorio para paliar la insuficiencia de su voz y protege simultáneamente sus repliegues vocales contra este exceso de esfuerzo creando (de manera inconsciente) una pérdida de soplo en la laringe.
Laringe Hipertónica (Hipercinética)
La mucosa de los repliegues vocales puede presentar en este caso tres aspectos diferentes:
- Puede ser normal.
- En otros casos los repliegues vocales, enrojecidos en su conjunto, presentan una mucosa engrosada por una reacción edematosa que da lugar al clásico aspecto de repliegues vocales abotargados, conocido todavía con la denominación de corditis hipertrófica simple difusa de Garel.
- Por último la mucosa de color rojo puede mostrar también irregularidades, granulaciones esparcidas por la superficie del repliegue vocal que proporcionan a su borde libre un aspecto dentado. Es la corditis hipertrófica verrugosa de Wirchow.
En la laringe hipertónica cabe apreciar, asimismo:
- La existencia de secreciones.
- El aspecto hipertrófico de los repliegues vestibulares.
Las alteraciones laríngeas que acabamos de describir son, como puede comprobarse, más importantes que las que hemos expuesto en el caso de la laringe hipotónica.
Puede considerarse que en algunos casos constituyen auténticas complicaciones laríngeas.
En lo que se refiere al comportamiento laríngeo, se observan con frecuencia durante la exploración intensas contracciones que en ocasiones dificultan el examen.
En ensayos de fonación, los repliegues vocales aparecen fuertemente apretados uno contra otro; a veces la aproximación de los repliegues vestibulares o las contracturas faríngeas los ocultan en medida variable.
Métodos de observación laríngea:
Para la observación laríngea se utiliza la laringoestroboscopía, la cual permite detectar con mayor claridad un eventual fallo de enfrentamiento de los repliegues vocales en el caso de la laringe hipotónica. Asimismo, facilita la evaluación de la importancia de la amplitud de la vibración.
En la laringe hipotónica, los repliegues vocales vibran de forma amplia y floja, en ocasiones asimétrica.
Por el contrario, en la laringe hipertónica se aprecia una reducción de la amplitud vibratoria.
En ocasiones se observa que la vibración no interesa a la totalidad de la longitud de la glotis, sino solo a su parte media, originando el aspecto de vibración reducida descrito por Tarneaud, resultado de la fuerte compresión de una apófisis vocal contra la otra y de que la contracción de los músculos vocales impide que se abra la comisura anterior.
Cabe destacar que este aspecto de vibración reducida se observa a veces en condiciones no patológicas en algunos cantantes, especialmente contratenores, contraltos o falsetistas.
La exploración estroboscopia permite apreciar también una posible alteración de la mucosa. Puede objetivar un discreto engrosamiento edematoso cuando existe una laringe hipotónica.
Puede ratificar la homogeneidad del engrosamiento de la mucosa en la laringe hipertónica.
Confirmará la inexistencia de nódulos o quistes ocultos por el edema y que el proceso corresponde exactamente a una disfonía disfuncional no complicada.
Exploraciones otorrinolaringológicas complementarias:
Durante la laringoscopía puede observarse la mucosa traqueal para buscar una traqueítis.
A continuación, la exploración de la faringe posibilita la detección de una eventual faringitis granular, que se asocia con frecuencia a la disfonía funcional, especialmente en aquellos casos en los que existe una hipertonía laringe y en ocasiones en hipotonías laríngeas.
A menudo se considera que esta faringitis es consecutiva a fenómenos infecciosos, cuya extensión a la laringe permitiría explicar la disfonía.
En realidad, es más probable que esta faringitis deba entenderse como un corolario del comportamiento de sobresfuerzo vocal, motivado por la congestión local resultante de las sobrepresiones torácicas que se originan durante los esfuerzos fonadores en el paciente disfónico.
Se valorará asimismo el estado de las amígdalas: una amigdalitis crónica puede ser un factor que favorezca la aparición de la disfonía disfuncional.
La exploración de las fosas nasales objetiva a veces una mucosa de aspecto alérgica o una rinitis.
Para investigar la existencia de sinusitis se efectuarán las radiografías necesarias.
Por último, en algunos casos es importante la exploración de la audición.
Evolución de las disfonías disfuncionales simples:
Las disfonías disfuncionales simples presentan la siguiente evolución, desde un principio, afirmamos que una disfonía disfuncional puede curarse perfectamente de manera espontánea, sobre todo si intervienen modificaciones en la vida del paciente. En efecto, estas modificaciones pueden traducirse en la reducción o la desaparición de los factores favorecedores.
El caso más habitual es el cambio de profesión de forma de ejercicio profesional (profesor que sustituye las clases orales por clases de correspondencia), la variación de una situación familiar conflictiva (finalización de un divorcio), el cambio de lugar de residencia (clima más seco), etc.
Sin embargo, es muy frecuente que la disfonía se agrave hasta hacerse permanente. En este caso el paciente se adaptara mejor o peor a su disfonía, que puede permanecer estabilizada durante años.
Así, se observa a personas con una voz más o menos alterada que aseguran que, aunque les plantee algún problema, esa voz es la suya y no tienen intención de hacer nada por cambiarla.
La alteración vocal puede incrementarse con el paso de los años hasta recluir la afonía en un contexto de sobresfuerzo vocal agotados.
Lamentablemente, muy a menudo intervienen complicaciones laríngeas, como veremos en más adelante (como la aparición de un pólipo), que harán inevitable recurrir a un tratamiento quirúrgico debido al riesgo respiratorio que comportan.
Un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolución a una alteración vocal grave, que constituye sin duda una limitación importante en la vida de la persona. Para un tratamiento se debe de tener en cuenta:
- Los factores desencadenantes y más aún los factores favorecedores, en la medida en la que sean accesibles a un tratamiento.
- El círculo vicioso del sobresfuerzo vocal.
Respecto al primer punto, las actuaciones terapéuticas son diversas, desde tratamientos O.R.L. hasta psicoterapia, sin olvidar la información que debe proporcionarse al paciente; es una baza importante que el paciente comprenda lo mejor posible el mecanismo de producción de sus trastornos y que conceda a cada factor la importancia que verdaderamente tiene.
El segundo punto se basa en la reeducación vocal, que consiste en iniciar al paciente en la realización diaria de un breve entrenamiento, para conseguir la recuperación de los automatismos normales del comportamiento fonatorio.
El mencionado entrenamiento recurre a ejercicios referentes a:
- El control del nivel de tensión psicomotriz.
- El soplo y la actitud general (verticalidad).
- La voz en sí misma.
La duración de un tratamiento de este tipo es muy variable: desde varias semanas hasta muchos meses, incluso 1 año o más.
Este tratamiento induce progresivamente el retorno a un comportamiento vocal normal y luego la desaparición más o menos completa de las alteraciones acústicas de la voz.
Pueden aparecer recidivas muchos meses o años después de una primera reeducación, sobre todo cuando no ha podido completarse. Por lo general, estas recidivas se curan con mayor facilidad que la alteración en sus comienzos.
Sin embargo, existen casos en los que debe repetirse varias veces la reeducación con algunos años de intervalo. En este mismo orden de ideas, algunos pacientes sienten la necesidad de realizar sesiones de vez en cuando para mantener en buenas condiciones su función vocal.
Las disfonías disfuncionales complicadas
Según ha demostrado Tarneaud, la existencia de un comportamiento de sobresfuerzo vocal puede causar una alteración laríngea.
Así, cabe hablar de laringopatías de origen funcional o mejor aún, de laringopatías disfuncionales, que se definen como lesiones que interesan esencialmente de la mucosa del repliegue vocal producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso.
Podrían ya considerarse como laringopatías disfuncionales las reacciones inflamatorias edematosas o hipertróficas de la mucosa del repliegue vocal, tal y como las hemos descrito anteriormente; no obstante, este término suele reservarse para lesiones más específicas.
Las lesiones pueden consistir en un engrosamiento epitelial de la mucosa (nódulo), en una transformación más importante que afecta a la submucosa (pseudo-quiste seroso, pólipo) o en un edema crónico más o menos acentuado.
Otras veces se trata de un hematoma, una rotura muscular (latigazo laríngeo) o una destrucción localizada de la mucosa (ulcera del aritenoides).
En la mayoría de estas laringopatías (nódulo, pólipo, pseudo-quiste seroso, latigazo laríngeo) prácticamente está involucrado solo el factor funcional.
En Io que se refiere a la úlcera del aritenoides, suele plantearse además la implicación de regurgitaciones acidas, y en el caso del edema crónico de la laringe interviene prácticamente siempre la intoxicación tabáquica.
Como es lógico, la aparición de una laringopatía disfuncional es un elemento perturbador suplementario para la función vocal. En esta situación es tentador plantearse que la solución medicamentosa o quirúrgica de dicha laringopatía baste para que se recupere la función vocal, pero esta forma de pensar conduciría a pasar por alto el concepto de la imbricación de las alteraciones funcionales y de las lesiones orgánicas, así como el del origen funcional de la laringopatías. Aun cuando la laringopatía exija un tratamiento quirúrgico o medicamentoso, es a menudo indispensable aplicar una terapéutica reeducacional de la disfunción original.