A continuación, nombraremos cada una de las laringopatías disfuncionales que acabamos de comentar en el desarrollo de las clasificaciones de las disfonías disfuncionales, las que tienen en común el mal uso y abuso de la voz desencadenando una disfunción vocal.
Nódulo
El nódulo del repliegue vocal es un engrosamiento localizado en la mucosa que se sitúa en el borde libre de un repliegue vocal o de ambos, en la unión de su tercio anterior con su tercio medio.
Epidemiologia: desde un primer momento se aprecia una frecuencia mucho más elevada en la mujer, es más habitual entre los 20 y los 30 años, su frecuencia disminuye apreciablemente después de los 40 años. A menudo existe un temperamento nervioso o una tendencia a la ansiedad.
En cuanto a la profesión, los profesores, maestros y telemarketers, entre otros, constituyen el grupo en el que es más frecuente la aparición de un nódulo por su exposición constante de la voz.
La forma de comienzo por lo general, aparece en una persona que padece disfonía funcional desde algún tiempo atrás, y que se va agravando de forma progresiva.
Los síntomas:
Signos subjetivos: son más frecuentes los picores y los dolores, así como la fatiga en fonaciones prolongadas.
El paciente percibe y comenta: Mi voz es desagradable, horrible. No me gusta escucharme.
A pesar de que en ocasiones aparecen dificultades en la voz de llamada, el paciente no refiere necesariamente una falta de producción de voz; sin embargo, a veces afirma que tiene que modificar voluntariamente la tonalidad de su voz para que se le oiga, trasladándola, por ejemplo, hacia el grave.
Signos objetivos: Los signos fónicos pueden inducir fácilmente a equivocaciones, y la escucha de la voz, por si sola, no permite afirmar si existe o no un nódulo. Es absolutamente indispensable la laringoscopia.
Signos Laringoscópico: Pone de manifiesto la lesión del borde libre del repliegue vocal.
Consecuencia directa del sobresfuerzo vocal, el nódulo, y sobre todo el reciente, puede desaparecer por completo, al cesar el sobresfuerzo por influencia de un cambio en las condiciones de utilización de la voz o merced a la reeducación vocal. A veces la desaparición del nódulo es muy rápida.
Cuando no se modifican las condiciones de emisión vocal, el nódulo tiende a aumentar de tamaño y a evolucionar hacia la forma fibrosa. En general, este aumento es irregular y corre parejo con las variaciones del sobresfuerzo vocal. El nódulo antiguo y fibroso difícilmente es reversible.
En ocasiones se establece un equilibrio entre el nódulo, la alteración del timbre vocal y un cierto grado de sobresfuerzo vocal, que culmina en la constitución de un comportamiento inalterable: en suma, el paciente acaba por adaptarse a su alteración vocal. Puesto que en esta situación se tolera bien el impedimento funcional, existen pocas posibilidades de emprender una intervención terapéutica, sea cual fuere.
El tratamiento en la medida en que a priori la lesión es reversible, el tratamiento lógico del nódulo es la reeducación vocal, cuyo objetivo fundamental es erradicar el comportamiento de sobresfuerzo.
Aunque la reeducación pueda por si sola ser suficiente en numerosos casos, se plantea un problema cuando a dicha reeducación hay que asociar un acto quirúrgico.
Pseudoquiste Seroso
El pseudoquiste seroso se define como una lesión de la mucosa de una cuerda vocal constituida por una tumefacción translucida que se sitúa por lo general en el punto nodular.
Como sucede con el nódulo, esta lesión aparece en personas expuestas a esfuerzos vocales; sin embargo, parece ser consecutiva a un sobresfuerzo más importante y más limitado en el tiempo.
Los signos clínicos son completamente comparables con los que se observan en el nódulo, excepto en lo que se refiere a los signos fónicos, dado que el enronquecimiento del timbre es generalmente más acentuado.
A veces, se observa enfrente del pseudoquiste un engrosamiento localizado de la mucosa del repliegue opuesto, que forma un esbozo de nódulo.
El pseudoquiste seroso es una lesión fácil de reconocer. Se distingue del nódulo y del pólipo por su característico aspecto translucido.
Contrariamente al pólipo, no existen exudado fibrinoso ni neovasos. Por otra parte, el epitelio de revestimiento del pseudoquiste es normal, al revés de lo que ocurre en el nódulo, donde esta engrosado.
El pseudoquiste seroso puede romperse espontáneamente y desaparecer sin dejar rastro. Por lo común, no obstante, persiste y tiende a aumentar de tamaño con ocasión de nuevos esfuerzos vocales.
El tratamiento es quirúrgico y reeducativo. Como sucede con el pólipo, está indicada la reeducación preoperatoria, que permitirá evitar la recidiva.
Edema Fusiforme (Engrosamiento Mucoso Fusiforme)
Se define como una tumefacción uni o bilateral de la mucosa de los repliegues vocales que abarca la totalidad de la glotis ligamentosa.
Clínicamente se diferencia del pseudoquiste seroso por un timbre más ronco y una agravación de la tonalidad. El comportamiento de forzamiento con frecuencia es importante, y excesiva la intensidad vocal.
La exploración estroboscópica permite apreciar el carácter superficial y edematoso de la lesión.
El edema fusiforme no es susceptible de regresión espontanea.
Como en el pseudoquiste seroso, el tratamiento aúna reeducación vocal y cirugía.
Edema Crónico De Los Repliegues Vocales (Edema De Reinke)
El edema crónico de los repliegues vocales se define como una transformación edematosa del corion en la mucosa del repliegue vocal que interesa el espacio de Reinke y deforma la cara superior y el borde libre de dicho repliegue.
El edema crónico de los repliegues vocales es un proceso patológico relativamente frecuente, en casi todos los casos existe un importante consumo de tabaco.
En la clínica, la forma de inicio, el edema crónico de los repliegues vocales evoluciona de forma muy progresiva e insidiosa, traduciéndose de año en año en una disminución de la eficiencia vocal, a la que por lo general la persona se adapta bastante bien. Poco a poco se reduce la potencia de la voz: el timbre pierde su mordiente y se amortigua. Posteriormente el paciente presenta períodos de ronquera intermitente, y a veces una cierta fatiga en fonaciones prolongadas. Más adelante se da cuenta de que ha perdido su registro agudo, que no puede cantar y que cada vez se agrava más la tonalidad de su voz hablada. Por último, si se trata de una mujer, llega el momento en el que por teléfono se dirigen a ella como “señor”.
Los síntomas en el caso de las mujeres, el hecho de que por teléfono las confundan con un hombre suelen experimentarlo de forma muy desagradable y, en realidad, es su principal queja. Una minoría, sin embargo, no le da importancia alguna.
En los hombres los síntomas referidos más frecuentemente son la fatiga y la falta de potencia de la voz. En general, el que la voz sea particularmente grave no les produce desagrado.
En los dos sexos la voz suele estar peor por la mañana.
Sin tratamiento, sin interrumpir el consumo de tabaco, y/o el sobreesfuerzo de la voz el edema crónico de los repliegues vocales aumenta de año en año y disminuye progresivamente la eficiencia vocal. Poco a poco, únicamente es factible la voz conversacional (agravada).
Pólipo Laríngeo
El pólipo es un pseudotumor benigno del repliegue vocal.
Este término (pseudotumor) significa que el pólipo vocal no es el resultado de un proceso de proliferación celular, sino de un proceso inflamatorio.
La distribución según el sexo es mucho más dispar que en el nódulo. Se encuentra más mujeres.
Respecto a la edad, el pólipo aparece algo más tarde que el nódulo (entre los 30 y los 50 años).
En cuanto a la profesión, el pólipo es más frecuente en profesionales de responsabilidad (mandos, directores de empresas, etc.), así como también en otras profesiones donde diariamente existe una gran actividad oratoria.
Debe mencionarse también la incidencia de factores tabáquicos y de antecedentes de infecciones O.R.L.
En la clínica, la forma de inicio, el pólipo del repliegue vocal se manifiesta por una dificultad vocal más o menos importante de aparición bastante brusca. Al principio el paciente atribuye la molestia a una laringitis pasajera, pero, a pesar de todo, ésta persiste y poco a poco se cronifica, con fases alternantes de regresión y agravación, sin que la voz en ningún momento sea completamente normal.
Predomina la irregularidad de la producción vocal, el paciente se queja de que su voz vacila, faltándole repentinamente intensidad. El resultado es una fatiga vocal de importancia variable, a veces con sensación de irritación laríngea, de cuerpo extraño en la garganta, de ganas de carraspear, etc.
Su localización, su base de implantación, su color, su volumen y su forma son variables, lo que permite describir múltiples aspectos del pólipo del repliegue vocal.
La localización, como sucede en el nódulo, suele corresponder a la unión entre los tercios anterior y medio del repliegue vocal (lo que constituye un argumento a favor de una posible transformación del nódulo en pólipo).
El pólipo aparece frecuentemente tras un intenso sobresfuerzo vocal de presentación inesperada en circunstancias especiales como una inflamación de las vías aéreas superiores o situaciones psicológicas difíciles.
Con relación al nódulo, cabe plantear razonablemente la hipótesis de que el pólipo corresponde a un esfuerzo vocal más violento y más limitado en el tiempo.
Asimismo, puede decirse que el pólipo aparece más bien cuando coexisten unos factores desencadenantes más acentuados, como son una irritación laríngea por excesos vocales agudos (gritos, discusiones, vociferaciones teatrales, alaridos), enfriamiento, tos e importantes disgustos).
La evolución sin tratamiento, una vez formado, el pólipo no remite espontáneamente.
Lo más frecuente es que la molestia funcional se incremente progresivamente y dificulte cada vez más la emisión de la voz. De forma paralela, el pólipo aumenta escalonadamente tras cada periodo de intensos esfuerzos vocales; al cabo de los años, este aumento de volumen no sólo termina por obstaculizar la voz, sino que constituye un riesgo respiratorio: en efecto, si tras una laringitis, su tamaño aumenta bruscamente, puede producir una obstrucción y ocasionar una asfixia, tributaria de un tratamiento médico y/o quirúrgico urgente.
El tratamiento se basa conjuntamente en la extirpación quirúrgica del pólipo y en la reeducación vocal. La extirpación del pólipo se efectúa mediante microcirugía laríngea instrumental o con laser y, salvo excepciones, con anestesia general.
Quiste Mucoso por Retención
El quiste mucoso es una tumefacción que aparece en el repliegue vocal como resultado de la acumulación de una secreción mucosa debida a la obstrucción del conducto excretor de una glándula mucosa.
El quiste mucoso por retención se observa tanto en niños como en adultos de una y otro sexo, aunque parece ser más frecuente en el sexo femenino, su máxima incidencia se sitúa entre las 25 y los 45 años.
Fundamentalmente, el quiste mucoso se traduce en una alteración del timbre vocal, que se amortigua y a veces se casca o incluso es momentáneamente bifonal.
También se observa una disminución de la intensidad vocal y breves momentos de desonorización, que corresponden a lo que suelen denominarse “baches” en la voz.
Por otra parte, existe una especial fatigabilidad de la voz, lo cual implica un descenso de la calidad del timbre vocal en el momento que la voz es un poco más solicitada.
La exploración de la voz permite evaluar la mayor o menor importancia, según los casos, del comportamiento de sobresfuerzo vocal asociado.
Sin tratamiento, el quiste puede permanecer estacionario durante años. Con frecuencia tiende a aumentar de tamaño progresivamente, pero a veces puede vaciarse de forma espontanea antes de reanudar su evolución, variando entonces la alteración vocal de forma simultánea.
El tratamiento del quiste mucoso por retención es fundamentalmente microquirúrgico y consiste en la extracción del quiste tras incidir la cara superior del repliegue vocal a distancia de su borde libre.
Por supuesto, antes y después de la intervención quirúrgica se efectuara una reeducación vocal para disminuir el comportamiento de sobresfuerzo vocal asociado.
Hemorragia Submucosa del Repliegue Vocal (Latigazo Laríngeo)
La hemorragia submucosa o hematoma del repliegue vocal corresponde a una rotura vascular relacionada con un traumatismo vocal agudo.
En el latigazo laríngeo, a la hemorragia se añade una rotura muscular que interesa el musculo tiro-aritenoideo. En ambos casos aparece un hematoma que se aprecia como una superficie con un intenso color rojo vivo que afecta a una extensión más o menos grande de la cara superior del repliegue vocal.
Este problema se suele presentar en cantantes liricos de gran potencia y en actores que deben representar papeles vocalmente violentos, aunque aparece también tras excesos vocales por discusiones, altercados o gritos prolongados. Parece ser menos frecuente tras chillidos de pánico en accidentes o agresiones.
Existe un cierto número de factores favorecedores, como son la fatiga general, una técnica vocal defectuosa, y en otro orden de ideas, la congestión de la mucosa de los repliegues vocales, la existencia de dilataciones vasculares y el periodo premenstrual.
El comienzo es siempre brusco y se traduce en un súbito descenso de la intensidad vocal, con una alteración más 0 menos acentuada del timbre. En algunos casos esto provoca una afonía casi completa en un contexto de intensa ansiedad. A veces se aprecia dolor cervical.
La hemorragia submucosa se reabsorbe aproximadamente en 2 a 4 semanas, y progresivamente se recupera la voz, en general por completo a poco que el paciente se modere vocalmente durante ese tiempo. El pronóstico es aun menos favorable en caso de rotura muscular, que puede causar una alteración mucho más duradera de la voz.
El tratamiento debe constar desde el principio de una información objetiva que precisa la naturaleza y el carácter benignos de esta dramática alteración vocal. Durante algunas semanas se aconsejara un reposo vocal, o al menos una moderación vocal. Si existe una técnica vocal defectuosa, se tratará mediante reeducación.
Respecto al pseudoquiste hemático, es tributario de una intervención quirúrgica.
Úlcera del Aritenoides
La ulcera del aritenoides, denominada ulcera de contacto, es una alteración de la mucosa con pérdida de sustancia que deja al descubierto el cartílago aritenoides.
La úlcera del aritenoides afecta casi exclusivamente al hombre alrededor de los 40 años.
El paciente refiere fundamentalmente fatigabilidad vocal, constricciones y dolores laríngeos en fonaciones prolongadas. En ocasiones el dolor se localiza detrás de la oreja: ya se sabe que a veces el sufrimiento laríngeo se traduce de este modo y se relaciona con contracturas de la musculatura supra hioidea posterior. El paciente puede referir opresión respiratoria.
En un principio la voz no parece estar muy alterada, aunque con frecuencia es sorda y grave; sin embargo, un oído atento detecta un timbre pobre y una articulación seca, recalcada con frecuentes golpes de glotis.
La evolución de la ulcera del aritenoides es arbitraria y lenta. Las recidivas son frecuentes.
Está indicada siempre la reeducación vocal que, por lo general, es bastante prolongada y dificultosa debido a que la alteración del comportamiento vocal se manifiesta mediante signos bastante discretos y poco evidentes para el paciente.
En esta reeducación ocupa un importante lugar el entrenamiento para la relajación. A este tratamiento se añadirá el del posible reflujo gastroesofágico mediante el uso de geles antiácidos o procedimientos antireflujo, como son la elevación de la cabecera de la cama y una dieta adecuada.
Si es preciso, podrá recomendarse la extirpación quirúrgica, a sabiendas de que no exime de la aparición de una recidiva. Se efectuará sólo cuando el granuloma cause importantes dificultades vocales.
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