A continuación, se describe a aquellos autores más renombrados en el área de la voz tanto en definiciones de disfonía, clasificaciones de las mismas, como también así los factores que intervienen favoreciendo y/o desencadenando tal estado en las personas que utilizan su voz como herramienta de trabajo.
Conceptos de disfonías
Inés Bustos Sánchez:
Disfonía es definida como una perturbación que afecta a las cualidades acústicas de la voz. (“Tratamiento de los problemas de la voz. Nuevos enfoques”. Editorial: Cepe. Madrid. Año 1995)
- Altura: depende de la cantidad de estímulos que llegan a los pliegues vocales por la acción de nervio recurrente que determina la frecuencia con la que vibrara el musculo cordal.
- Intensidad: está dada por la menos o mayor presión subglótica espiratoria, la correcta contracción de los músculos abdominales en el momento de emitir la voz, y luego, un adecuado movimiento del diafragma durante la inspiración.
- Timbre: lo determinan las cavidades supraglóticas, donde el tono fundamental laríngeo se ve enriquecido por los armónicos que se le agregan en el camino por las cavidades de resonancia. El timbre es individual, único y particular de cada persona.
En las disfonías, la extensión vocal tiene limitadas sus posibilidades hacia el agudo, y va desplazándose poco a poco hacia los graves.
La clasificación que hace Inés Bustos Sánchez sobre las disfonías es según:
El grado, que a su vez se subdivide en:
- Afonía: pérdida de voz como consecuencia de un estado agudo como laringitis, gripe, alergias, etc.
- Disfonía: alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades que pueden ser producida por el factor disfuncional, o, con o sin lesión orgánica-laríngea.
El uso, se dividen en:
- Voz Hablada: el uso habitual de la voz conversacional, es preciso un adecuado funcionamiento de la respiración y la fonación, no requiere una adaptación y acomodación de los músculos y órganos que participan en la emisión de la voz, el apoyo respiratorio y estructuras resonadoras supralaríngeas.
- Voz Proyectada: habrá de darse una acomodación y conjunción del juego postural-muscular y propioceptivo que haga posible la proyección de la voz en ocasiones como hablar en público, con ruido de fondo, etc.
- Voz Cantada o Disodea: que es la alteración de la voz cantada que puede sobrevenir por afecciones o incidir directamente sobre los repliegues vocales o por factores que actúan a distancia (modificaciones orgánico-funcionales, retos de vegetaciones adenoideas, etc.) y en forma negativa sobre la emisión.
Murray Morrison- Linda Rammage:
Consideran ambiguo el término “funcional”, razón por la cual proponen una denominación basada en las características descriptivas de la disfunción: “Trastornos de la voz por uso muscular inadecuado”. (“Tratamiento de los Trastornos de la Voz”. Editorial: Elsevier. Barcelona. Año 1996)
La clasificación tradicional de la patología vocal suele basarse en la imagen laríngea observable en la laringoscopía, pero no dice mucho acerca del origen de la patología visible.
El término disfonía funcional se utiliza para hacer referencia a un trastorno de la voz que no se debe a una enfermedad orgánica identificable. Implica una alteración de la voz por un uso inadecuado con habituación de músculos voluntarios del complejo muscular oral, faringo-laríngeo, del sistema de la respiración y de los grupos musculares posturales más generales. Sin embargo el término “funcional” puede utilizarse de manera apropiada para referirse a disfunciones vocales secundarias a procesos patológicos orgánicos. Además el uso muscular inadecuado con habituación y las reacciones psicógenas a enfermedades orgánicas interactúan con frecuencia produciendo síntomas que podrían clasificarse como funcionales. Por último, el uso muscular inadecuado con habituación que tiene una base psicógena o es secundario a una enfermedad orgánica suele conducir con frecuencia a procesos patológicos orgánicos. Resulta evidente que el término “funcionales” genera una gran ambigüedad que oscurece el estudio de la patología vocal.
Los pacientes disfónicos que tienen una laringe estructuralmente normal y presentan un uso muscular inadecuado de ella y los que tienen varias causas que interactúan se definen mejor con la denominación de trastorno de la voz por uso muscular inadecuado.
El tipo de clasificación tradicional no permite diferenciar los factores predisponentes, desencadenantes y perpetuadores que intervienen en la etiología. Esta denominación puede motivar la planificación del tratamiento centrada en la eliminación de la patología, mientras que, emplear un término descriptivo como “disfonía por tensión muscular con nódulos vocales adquiridos”, es más probable que oriente el tratamiento a la reducción del uso muscular inadecuado crónico.
La clasificación que estos autores hacen es la siguiente:
Trastorno Isométrico laríngeo
Consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe.
La etiología suele incluir una combinación de mala técnica vocal, grandes exigencias de la voz o presencia de factores psicológicos secundarios.
La característica clave de este patrón isométrico de hipertonicidad laríngea y paralaríngea es el papel que desempeña el músculo crico-aritenoideo posterior en la abducción de la glotis. La estructura histológica de este músculo parece estar especialmente adaptada a su función.
La isometría laríngea puede acompañarse de otras formas de uso muscular inadecuado, que pueden confundir los perfiles aerodinámicos y acústicos.
Estados de contracción lateral glótica y supraglóticas
Es un tipo de síndrome de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar comprimida o en hiperaducción en una dirección latero-lateral. Puede presentarse en la altura glótica, supraglóticas, o en ambas.
- La forma glótica suele deberse a errores técnicos y a veces a estados de ansiedad aguda.
- La compresión supraglóticas o del pliegue ventricular o de las falsas cuerdas, se asocia a menudo a factores psicógenos persistentes.
Contracción glótica antero-posterior
El paciente presenta una disfonía de tensión-fatiga con fonación en la parte más baja de su gama dinámica vocal. Hay un patrón de contracción que ocasiona una reducción del espacio entre la epiglotis y las prominencias aritenoideas en dirección antero-posterior durante la fonación.
Los individuos que utilizan esta postura refieren un esfuerzo para la producción de la voz y fatiga rápida al hablar en tono bajo, pero son capaces de hablar de forma más clara y con menos dificultades en un tono más alto. Este tipo de voz la utilizan quienes desean obtener un efecto de autoridad o imposición.
Afonía -disfonía por conversión
La ansiedad que provoca una histeria de conversión produce tal dolor mental que un síntoma físico como la afonía resulta mucho más soportable para el individuo. En el trastorno de conversión el paciente puede no ser consciente del uso inadecuado.
Las cuerdas vocales tienen un movimiento completo y pueden realizar una aducción normal para la tos u otros tipos de actividad vegetativa como la risa, pero se detienen antes de alcanzar la aducción suficiente para emitir la voz en un intento de hablar. Puede identificarse una hipertonicidad generalizada de la laringe y cuando se produce un sonido, generalmente es de tono alto, chillón o susurrante.
Disfonía psicógena con cuerdas vocales arqueadas
En los pacientes ancianos la presbifonía se asocia a una pérdida de la masa y el tono musculares, así como a un debilitamiento y fragmentación de las fibras de elastina y de colágeno. Esta atrofia denominada “senil” no es necesariamente el factor principal en los pacientes en los que se observa el aspecto arqueado de las cuerdas vocales en la laringoscopía.
A veces, pacientes que parecen tener una disfonía funcional psicógena presentan una glotis arqueada pero pueden recuperar una fonación y un aspecto laringoscópico normales después de un tratamiento de la voz y psicoterapia. Ello puede corresponder también a una de las formas de disfonía de la “ronquera con habituación” que se produce después de una infección de las vías respiratorias altas u otros desencadenantes orgánicos.
Disfonía de transición del adolescente
El cambio de la voz normal de la adolescencia se acompaña a menudo de saltos de tono o de registro y de cierta sensación embarazosa. Los factores psicológicos pueden conducir a una inhibición del fenómeno transicional y al establecimiento de una fonación en falsete de manera mantenida.
La laringoscopía muestra una glotis tensa y la glotis cartilaginosa puede estar en hiperaducción, limitando la fonación a la región membranosa anterior de las cuerdas vocales. La laringe suele estar traccionada hacia el hueso hioides o la base de la lengua. La tracción hacia abajo en el cartílago tiroides determina generalmente una fonación de registro modal en un tono más representativo de la voz del varón adulto. Es decir, la perpetuación de la fonación en falsete y la tensión de la glotis posterior se acompañan de una laringe que se mantiene alta y tensa en el cuello.
Le Huche F. y Allali:
Definen disfonía, como el trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerada como tal por la propia persona y las denomina en general como disfonías disfuncionales. (“La voz. Patología Vocal de Origen Funcional.”, Tomo 2. 2* edición. Editorial: Masson. Barcelona. Año 2004)
En la aparición de las disfonías disfuncionales, intervienen los siguientes factores:
Sobre-esfuerzo vocal: la cual está dada por la necesidad de seguir siendo eficiente a la hora de hablar cuando a voz “no va bien”, dando como resultado el esfuerzo incrementado del paciente, para aumentar el rendimiento en el momento del habla.
Esta situación conduce a utilizar una “voz de apremio“, que consiste en la adopción de una postura corporal caracterizada por la flexión de la parte superior del tórax proyectando la cabeza hacia adelante.
Dentro de este sobreesfuerzo se encuentran los gritos, el golpe de glotis y alteraciones como la perdida de verticalidad y crispaciones.
Factores desencadenantes: acontecimientos más o menos concretos que pueden dar pie a la construcción del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal pudiendo ser de tipo orgánico o psicológico.
Estos acontecimientos pueden ser procesos otorrinolaringológicos patológicos, factores psicológicos, debilitamiento general, tos, periodo premenstrual, embarazo, intervención abdominal.
Factores favorecedores: estos contribuyen a incremento del sobreesfuerzo, son la resultante de características propias de cada persona o la relación con su forma de vida.
Dentro de estas se encuentran obligaciones socio-profesionales de hablar o cantar, características psicológicas, intoxicaciones alcohólicas y por tabaco, técnica vocal defectuosa, exposición al ruido, al polvo, vapores, aire acondicionado, antecedentes pulmonares.
La clasificación de las disfonías disfuncionales es la siguiente:
Simples: este grupo de disfonías, no presentan complicaciones laríngeas, aunque exista un compromiso de la función del órgano vocal.
Los repliegues vocales pueden presentar diferentes comportamientos durante la fonación.
Dentro de estas se encuentran se encuentran las
- Hipotónica: se dan en respuesta a un exceso de tensión de presión infraglótica propia de un comportamiento de sobreesfuerzo, en el cual los repliegues vocales se protegen, produciéndose una pérdida de soplo a nivel de la laringe.
- Hipertónica: se produce por el exceso de tensión en los repliegues vocales, los cuales suelen presentarse enrojecidas, engrosadas, con secreciones y aspecto hipertrófico de los repliegues vestibulares.
Complicadas: este grupo presenta alguna alteración laríngea funcional, común a todas, el sobreesfuerzo vocal, si bien requieren un tratamiento quirúrgico-medicamentoso, será imprescindible la reeducación vocal.
En esta clasificación se encuentran patologías como nódulos, pseudo-quiste seroso, edema fusiforme, edema crónico de los repliegues vocales, pólipo laríngeo, quiste mucoso, hemorragia submucosa, ulcera de aritenoides.
También dentro de las disfonías disfuncionales se encuentran algunas formas especiales como la ronquera vocal infantil, trastornos del cambio de la voz, disfonía del cantante o Disodea, monocorditis vasomotora, voz en bandas, afonías y disfonías por inhibición vocal, disfonía espasmódica, alteraciones vocales en la clínica psiquiátrica.
Los trastornos de la voz pueden ser producidos por uso inadecuado de los músculos voluntarios de la fonación: laringe, faringe, mandíbula, lengua, cuello y sistema respiratorio, por mala alineación postural general.
Algunas disfonías pueden atribuirse a técnicas vocales incorrectas, como:
- Mala coordinación entre los procesos de respiración, fonación, resonancia y articulación.
- Valvulación laríngea insuficiente o excesiva.
- Foco de resonancia inadecuada.
- Control inadecuado de la dinámica de intensidad y tono de la voz.