Hemos hecho referencia anteriormente, en las descripciones de las definiciones de disfonías, sobre los factores y desencadenantes de las disfonías en general, queremos mencionar que además podemos encontrarlos clasificados en externos o internos:
Factores externos o favorecedores
Las disfonías funcionales son procesos multifactoriales. Los factores que son de tipo funcional, pueden asociarse otros factores desencadenantes, favorecedores o agravantes a tener en cuenta, que pueden encontrarse asociados a esta patología y contribuyen o desencadenan la misma.
Muchas veces el paciente cree que son estos factores exclusivamente los desencadenantes de su disfonía, no teniendo en cuenta o despreciando, los factores funcionales. Se pueden diferenciar en factores externos e internos.
- Hábitos tóxicos: alcoholismo y tabaquismo. El tabaquismo es considerado el agente favorecedor más importante del edema de Reinke, pero en lo que respecta a las disfonías funcionales no hay una relación claramente demostrada entre éstas y el consumo de tabaco, sea activo o pasivo, si bien algunos autores consideran que puede ser un factor favorecedor en su etiopatogenia.
- Medio ambiente: Si el aire respirado no es limpio o no tiene un grado de humedad y temperatura adecuada, no favorece una correcta fonación. La polución medio-ambiental, el aire acondicionado, la calefacción excesiva, vapores irritantes, etc. son condiciones desfavorables.
- La fonación en ambientes ruidosos y la interlocución con personas hipoacúsicas: son factores que suelen exigir un sobreesfuerzo vocal, que si es mantenido en el tiempo, puede originar disfonía. Esta situación se da al hablar en discotecas, junto a máquinas pesadas, en los viajes en vehículos ruidosos, etc.
- Medicamentos y tratamientos productores de xerostomia: antihistamínicos, antidepresivos, radioterapia, etc. La mala lubricación faringolaríngea, especialmente la sequedad de las CV, puede conllevar un sobreesfuerzo vocal. Los corticoides inhalados por los asmáticos en períodos muy prolongados pueden producir una disfonía funcional por atrofia medicamentosa de la mucosa e incluso del ligamento cordal.
Factores internos o desencadenantes
- Infecciones repetidas en la esfera ORL: Se cree que determinados factores asociados a las mismas como son la inflamación, las alteraciones de la secreción de las vías aéreas superiores, el edema glótico, el fono-traumatismo por el carraspeo o aclaramiento de la garganta repetido y la tos excesiva, son factores favorecedores para la disfonía. Es evidente que si un paciente con una laringitis aguda continúa hablando normalmente y no hace reposo de voz, la disfonía que esta situación produce puede incluso hacerse perenne. La congestión nasal causa respiración bucal, resecando la laringe y la faringe al desaparecer el filtro nasal y el aporte de humedad al aire respirado que suponen las fosas nasales.
- Alergias respiratorias: Es frecuente encontrar antecedentes de procesos alérgicos en las disfonías funcionales. Se han descrito series de hasta el 30% de los casos. Se cree que estos procesos, aunque a menudo se relacionan con la disfonía, por lo común no son su única causa.
- Alteraciones hormonales: ciclo menstrual, píldora anticonceptiva, disfonías hormonales.
- Déficit de control audio-fonatorio: Algunos tipos de sorderas conllevan un sobreesfuerzo vocal al perder el paciente el control auditivo de la intensidad de su voz, típicamente la presbiacusia. No es el caso de sordo de nacimiento cuya voz es muy típica pero que no conlleva alteraciones vocales, sino que es más típico de los pacientes con presbiacusia progresiva prematura, que no dándose cuenta de su nueva condición, realizan inconscientemente un sobreesfuerzo vocal.
- Labilidad psicológica y situaciones psicológicas difíciles o de estrés: Conllevan un aumento de la intensidad y del tono de la voz. Roy y cols. describen la personalidad de los pacientes con disfonías funcionales como introvertidos, tristes y susceptibles, proponiendo su “teoría del rasgo personal” como una base etiopatogénicas en las disfonías funcionales. Estos autores sugieren que a pesar de la mejora sintomática después de la terapia vocal, los pacientes con disfonías funcionales continúan exhibiendo niveles pobres del funcionamiento psicológico adaptativo, lo que puede representar un alto riesgo para las recaídas. Pero aunque la anamnesis demuestra a menudo la existencia de factores psicológicos en el origen de la disfonía, es un error la tendencia de considerar como única explicación de todas las disfonías funcionales un problema psicológico dado que éste puede faltar por completo o situarse en un segundo plano. De todas formas, Nichol destaca la importancia de la figura del psiquiatra en un equipo multidisciplinar para valorar las disfonías funcionales y, sobre todo, para su tratamiento en muchos casos.
- Reflujo gastro-esofágico: Puede asociarse en un 10-15% de los casos. Algunos autores opinan que la irritación crónica de la mucosa de los aritenoides y de las CV por el reflujo de las secreciones gástricas, relacionado en algunos casos con dispepsia o pirosis, podrá tener algún papel en la etiopatogenia de determinados tipos de patologías vocales como la laringitis crónica y las disfonías funcionales. En estos casos, además de las lesiones aritenoideas y del pliegue interaritenoideo, se asocia una disfonía funcional producida por un mecanismo de compensación neuromuscular que trata de adaptar la voz a esta situación.
- El tonismo general del organismo: Puede estar aumentado o disminuido, las grandes astenias repercuten sobre la calidad del tono general pudiendo ser el origen de una disfonía funcional. La astenia del embarazo y más la del postparto pueden tener este mismo efecto. Lo mismo ocurre en afecciones crónicas cardíacas y respiratorias que conllevan una disfunción respiratoria importante.
- Alteración particular del tono de la musculatura intrínseca de la laringe.